ระบบการจัดการเรื่องร้องเรียนของโครงการประกันสุขภาพต่างๆ รายงานวิจัยเล่มที่ 4 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-47)
- Title
- ระบบการจัดการเรื่องร้องเรียนของโครงการประกันสุขภาพต่างๆ รายงานวิจัยเล่มที่ 4 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-47)
- Subject
- ระบบประกันสุขภาพ--การประเมินผล
- ระบบบริการสุขภาพ
- สถานพยาบาล -- สถิติ
- Creator
- วิโรจน์ ณ ระนอง
- อัญชนา ณ ระนอง
- นิภา ศรีอนันต์
- Source
- สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
- Publisher
- สำนักหอสมุดแห่งชาติ
- Date
- 2548
- Format
- Language
- ไทย
- Alternative Title
- Grievance System in Public Health Insurance Schemes
- Abstract
- การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาระบบการจัดการเรื่องร้องเรียนของโครงการประกันสุขภาพที่สำคัญๆ ในประเทศไทย รวมทั้งการพัฒนามาตรการและกลไกการดำเนินการเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น ผลการศึกษาพบว่ามีหลายโครงการประกันสุขภาพที่ประสบกับปัญหาในการให้บริการ ได้แก่ โครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ โดยเป็นระบบที่ตั้งขึ้นมาเพื่อเป็นกลไกในการเบิกจ่ายเงินตามสิทธิของข้าราชการ ดังนั้นจึงเกิดปัญหาในเรื่องของคุณภาพการบริการและการร้องเรียนบ้างเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับโครงการฯอื่น เพราะโครงการนี้ใช้กลไกการเก็บค่ารักษาพยาบาลแบบ fee for service แต่กลไกดังกล่าวก็ไม่ได้เป็นหลักประกันว่าจะไม่มีปัญหาคุณภาพของการให้บริการในปัจจุบัน โครงการที่สองคือ โครงการประกันสังคมดำเนินการภายใต้ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 และ พ.ร.บ. เงินทดแทน พ.ศ. 2537 พ.ร.บ.ทั้งสองฉบับไม่ได้มีข้อกำหนดเกี่ยวกับการร้องเรียน แต่โครงการประกันสังคมเป็นโครงการประกันสุขภาพโครงการแรกที่เริ่มมีระบบการรับเรื่องร้องเรียน ซึ่งจะถูกเสนอที่ผ่านไปยังคณะกรรมการแพทย์ดำเนินการสอบและตัดสิน รวมไปถึงเสนอบทลงโทษสถานพยาบาลในกรณีที่คณะกรรมการแพทย์ตัดสินว่าสถานพยาบาลเป็นฝ่ายผิด ซึ่งบทลงโทษจะเป็นแรงจูงใจให้สถานพยาบาลพัฒนาคุณภาพตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ สำหรับการลงโทษจะเริ่มจากการว่ากล่าวตักเตือน การภาคทัณฑ์โรงพยาบาลและแพทย์ผู้รักษา 1 ปี ตัดโควต้าผู้ประกันตน/ห้ามแพทย์ที่เกี่ยวข้องรักษาผู้ประกันตน/ส่งเรื่องให้แพทย์สภาพิจารณาดำเนินการทางจริยธรรม ไปจนถึงเมื่อมีความผิดที่รุนแรง ก็จะเสนอให้คณะกรรมการการแพทย์พิจารณายกเลิกสัญญา และโครงการ 30 บาทฯ เมื่อมีการร้องเรียนเกิดขึ้นในส่วนภูมิภาค สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดจะพยายามไกล่เกลี่ยให้ก่อน ถ้ายังไม่ได้ข้อยุติในพื้นที่จึงจะส่งเรื่องต่อมายังส่วนกลาง ประชาชนสามารถสอบถามหรือร้องเรียนมายังสำนักบริการประชาชนที่ส่วนกลางโดยตรง ซึ่งสำนักงานบริการประชาชนจะทำหน้าที่ประสานไกล่เกลี่ยให้ แต่ถ้าเป็นเรื่องร้องทุกข์เกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ สำนักพัฒนาคุณภาพบริการจะนำเรื่องไปดำเนินการตรวจสอบหาข้อเท็จจริง เพื่อประกอบการพิจารณาของคณะกรรมการสอบสวนที่แต่งตั้งโดยคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานต่อไป และสุดท้ายคือ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ.2535 ปัญหาส่วนใหญ่มักจากบริษัทปฏิเสธการจ่ายเงินหรือจ่ายให้ไม่ครบหรือล่าช้า ซึ่งผู้ประสบภัยหรือทายาทสามารถแจ้งที่ศูนย์รับเรื่องร้องเรียน ที่กรมการประกันภัย หรือที่สำนักงานประกันภัยภูมิภาค สำนักงานพาณิชย์จังหวัด เป็นต้น ซึ่งในบางกรณีที่เกิดพิพาทจะตัดสินโดยกระบวนการตัดสินข้อพิพาทในเรื่องกรมธรรม์ประกันภัยทั่วๆไป ( ซึ่งกรมการประกันภัยมักจะทำหน้าที่เป็นตัวกลางในการไกล่เกลี่ยในกรณีบางกรณี ) และถ้ายังไม่ได้ข้อยุติ ก็สามารถส่งเรื่องร้องเรียนไปยังคณะอนุญาโตตุลาการหรือกระบวนการทางศาลพิจาณาชี้ขาดต่อไป สรุปผลการศึกษาได้ว่าปัญหาที่เกิดขึ้นจากโครงการประกันสุขภาพต่างๆ มาจากการให้บริการที่ยังไม่ได้มาตรฐาน ถึงตัวโครงการจะมุ่งเน้นบริการเพื่อประชาชน แต่ก็ยังขาดการจัดการที่ดีและมีระบบ ดังนั้นเราจึงควรกำหนดบทลงโทษที่ชัดเจน เพื่อคอยควบคุมมาตรฐานในการให้บริการให้มีมากยิ่งขึ้น
Files
Collection
Citation
วิโรจน์ ณ ระนอง, อัญชนา ณ ระนอง, and นิภา ศรีอนันต์, “ระบบการจัดการเรื่องร้องเรียนของโครงการประกันสุขภาพต่างๆ รายงานวิจัยเล่มที่ 4 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-47),” D-Library | National Library of Thailand, accessed April 2, 2026, http://164.115.27.97/digital2024/items/show/9560.
Related Items you might want to check out...
Position: 15778 (2 views)